我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(八)
——道路交通事故损害赔偿的若干问题
——四川精济律师事务所 何宁湘律师
[前面的话]
长期以来，我国道路交通事故处理依据的是“道条”，即1988年3月9日国务院发布《道路交通管理条例》，以及国务院于1991年9月22日颁布、1992年1月1日施行的《道路交通事故处理办法》。虽然我国《民法通则》已早于1987年1月1日施行，也规定了民事过错责任的归责原则，但在处理道路交通事故过程中仍适用该行政法规与规范性文件。在适用行政法规与规范性文件过程中，“办法”却明确规定以“违章行为”作为是否承担责任的依据，并根据作为行政执法机关认定的违章行为所起的作用来确定责任承担的大小或多少，这样就把是否承担责任的归责原则与确定赔偿数额的方法混为一谈，让人认为违章行为即为民事过错，作为行政机关的交警部门的责任认定理解为民事责任的认定。“办法”第44条还规定：“机动车与非机动车、行人发生交通事故，造成对方人员死亡或者重伤，机动车一方无过错的，应当分担对方10%的经济损失。但按照10%计算，赔偿额超过交通事故发生地十个月平均生活费的，按十个月的平均生活费支付。”被称作为民法上的公平原则，或称“无过错赔偿原则”。众多的人认为，所谓这样的“公平”实质上是最大的不公平，因为它直接违反了《民法通则》第123条对“高速运输工具”造成损害事故的归责规定。此时，不论是法律理论上，还是实际操作中均呈混乱状态，社会各界颇有微词。
十多年过去了，我国社会的迅速发展，使得社会经济生活观念发生了巨大变化，人们对人的身体健康权与生命权的理解与尊重，使得人们对民事过错责任与民事赔偿责任进行了不断的反省与审视，越来越认为必须采用无过失责任来加强对非机动车驾驶人及行人的保护，社会舆论呼声日益增长，2004年5月1日施行的《道路交通安全法》就确立了机动车与机动车之间的过错责任，机动车与非机动车驾驶人、行人之间的无过失责任。
肯定地说《道路交通安全法》施行顺应了历史和世界的发展要求与方向，《道路交通安全法》实行前，最高人民法院出台了法释[2003]20号《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》并与《道路交通安全法》同在2004年5月1日施行。与此同时，公安部公布了于2004年5月1日施行的《交通事故处理程序规定》，该“规定”的第58条明确“（五）计算人身损害赔偿和财产损失总额，确定各方当事人分担的数额。造成人身损害的，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目和标准计算。” 至此，我国道路交通安全事故人身损害赔偿出现了行政机关处理与人民法院处理适用同一标准的新局面。但这此仍给众面对道路交通安全事故损害赔偿的实际处理不可避免地带来了新的问题，本文尝试对这些机动车驾驶人与非机动车驾驶人、行人之间所发生的交通事故而产生的损害，以及因交通事故造成的其他损害的有关新问题作简要初步分析。
一、交警部门做出的《交通事故认定书》的法律性质
在《道路交通安全法》施行前，公安交警机关依据《道路交通事故处理办法》规范性文件做出的《交通事故责任认定书》，其认定是行政机关的具体行政行为，其责任认定无疑是一种行政责任，而不是民事责任，公安交警机关也无作出民事责任认定的职权。因此，人民法院在审理交通事故损害赔偿案件时，一般须对当事人的行为作是否存在过错，是否构成民事侵害责任进行认定，依此裁判。人民法院在审理过程，首先要面临一个问题，即交警部门的《交通事故责任认定书》是否作为认定民事责任的证据予以采信，不论是诉讼当事人，还是人民法院的合议庭审判人员都必须面对。但实质上，交警机关做出的责任认定是一种行政责任认定，它不能作为直接认定民事责任的证据，更不是唯一证据。例如，交警机关认定机动车方无责任，但在处理时，依据《道路交通事故处理办法》第44条规定，机动车一方需要承担对方10%的经济损失赔偿。而如果将交警机关做出的“机动车方无责任”作为认定民事责任的依据，那么就应当适用《民法通则》第123条 “从事高空、高压、易燃、易爆、剧毒、放射性、高速运输工具等对周围环境有高度危险的作业造成他人损害的，应当承担民事责任；如果能够证明损害是由受害人故意造成的，不承担民事责任。”的规定，机动车一方不应当承担民事赔偿责任，两者出现冲突，实质上是规范性文件直接违反了基本法律。在司法实践中，对于交通事故责任认定书人民法院一般采取回避其法律性质的做法，直接作为认定民事责任证据采用。
《道路交通安全法》第73条 公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的证据。交通事故认定书应当载明交通事故的基本事实、成因和当事人的责任，并送达当事人。《交通事故处理程序规定》第45条 公安机关交通管理部门经过调查后，应当根据当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任：（一）因一方当事人的过错导致交通事故的，承担全部责任；当事人逃逸，造成现场变动、证据灭失，公安机关交通管理部门无法查证交通事故事实的，逃逸的当事人承担全部责任；当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的，承担全部责任；（二）因两方或者两方以上当事人的过错发生交通事故的，根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度，分别承担主要责任、同等责任和次要责任；（三）各方均无导致交通事故的过错，属于交通意外事故的，各方均无责任；一方当事人故意造成交通事故的，他方无责任。《交通事故处理程序规定》第58条 （五）计算人身损害赔偿和财产损失总额，确定各方当事人分担的数额。造成人身损害的，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目和标准计算。
与旧法不同的是，1、交警机关不确定赔偿义务人；2、交警机关仅出具《交通事故认定书》；而没有“责任”二字；3、交警机关的责任认定要求中使用了“过错”一词；4、某些案件中，交通事故认定书中可能不载明责任认定与划分；5、交通事故认定书作为处理交通事故的证据；6、赔偿标准与计算适用最高法院的人身损害赔偿解释。《道路交通安全法》明确了交通事故认定书的证据效力，交通事故认定书不能够被作为公安机关的具体行政行为而提起行政复议或行政诉讼，同样也不能够以此提起民事诉讼。由此看来，《交通事故认定书》的法律性质仍然无法得以明确，其只能是一种证据材料罢了。如果说，人民法院认定当事人承担交通事故的民事责任采集并采信若干相互印证的证据，那么《交通事故认定书》中责任的民法性质在民事案件中就并不十分重要。根据《道路交通安全法》以及《交通事故处理程序规定》的规定，新法取消了旧法当事人对事故责任认定的申请上级交警机关的重新认定程序，且交警机关实质上对道路交通交通事故损害赔偿案件“并不处理”，而只是调解。其调解也是依据当事人的自愿申请（交通事故损害赔偿权利人、义务人一致请求）而进行的，即调解程序必须经当事人申请而启动，否则只能向人民法院提起诉讼启动诉讼程序来解决。由此，基于人民法院不是道路交通事故责任认定的职能机关，人民法院在审理交通事故赔偿案件中无法拒绝当事人将交警部门做出的《交通事故认定书》作为证据资料。此时，人民法院必须根据某一具体道路交通安全事故案件的全部证据对当事人的民事责任做出认定。
二、道路交通事故损害赔偿的归责原则
道路交通事故损害赔偿案件中，大致有三种情形：1、机动车之间所发生的交通事故而产生的损害；2、机动车驾驶人与非机动车驾驶人、行人之间所发生的交通事故而产生的损害；3、因交通事故而造成或引发的其他财产、物或间接损害到人之间的损害。
对于两机动车之间所发生的交通事故而产生的损害，应当适用过错责任原则来确定是否承担责任，已无异议。但对于机动车驾驶人与非机动车驾驶人、行人而言，其责任承担方式的形成与发展有一个过程，《道路交通安全法》确立的是无过失责任的归责原则，其规定与《中华人民共和国民法通则》第123条规定一致，即民法通则第123条规定为“能够证明损害是由受害人故意造成的，不承担民事责任”。交通安全法第76条第2款也规定：“交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，机动车一方不承担责任”。
上述相应条款对“机动车一方不承担责任”的规定，即为机动车的免责事由。但里有两层含意必须清楚：1、意外事件（或称为“交通意外事故”）及不可抗力均不属免责事由；2、机动车一方要取得“能够证明损害是由受害人故意造成的”证据的可能性非常渺茫，比如说，一个人喝醉了往迎面驶来的机动车上撞，虽能表明其行为失控，但谁又能证明其“故意”。因此，我国的交通事故损害赔偿责任是比较严格的，机动车辆一方要获得免责非常困难。在我国现行交通安全法律制度下，“撞死人白撞”的观念基本没有法律与现实基础。
三、赔偿义务人的确定
这一实践操作无疑又涉及了许多法律理论，这里仅作一些简要阐述。
1、《交通安全法》未规定赔偿义务人，赔偿义务人的确认大概归权于人民法院。人民法院则按照2004年5月1日施行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第8条 法人或者其他组织的法定代表人、负责人以及工作人员，在执行职务中致人损害的，依照民法通则第一百二十一条的规定，由该法人或者其他组织承担民事责任。上述人员实施与职务无关的行为致人损害的，应当由行为人承担赔偿责任。的规定来予以确定。即除履行职务者外，机动车驾驶人应承担赔偿责任。
2、机动车所有者或保有者的责任。对于被盗车辆发生交通事故的，最高人民法院在1999年6月25日所做出法释〔1999〕13号《最高人民法院关于被盗机动车辆肇事后由谁承担损害赔偿责任问题的批复》中明确规定：“使用盗窃的机动车辆肇事，造成被害人物质损失的，肇事人应当依法承担损害赔偿责任，被盗机动车辆的所有人不承担损害赔偿责任”。对于车辆买卖后未办理过户手续发生交通事故时的，公安部交通管理局于1999年11月28日《关于车辆转卖未过户发生的事故经济赔偿问题的批复》中指出，机动车的买卖“必须经过汽车交易市场并由所有人或车辆所属单位及时向当地车辆管理机关办理过户登记手续。未履行以上二项手续的交易，应视为无效。发生事故后，由事故责任者和车辆所有人或所属单位负责损害赔偿。当事人对此若有异议，可告之向当地人民法院提起民事诉讼。”这里涉及了财产所有权与民事责任承担的关系，也涉及公安部交通管理局是否有权来确定责任民事赔偿责任的承担者的法律理论与行政机关职权范围的问题，即依此批复进行交通事故处理的效力的问题。再有对于借用车辆、挂靠车辆（包括行政强制挂靠、个人或单位自愿挂靠）、擅自使用他人车辆等情况下发生交通事故的责任承担主体的确认等，都需要法律明确规定。
对于机动车所有者或保有者的责任的确认目前应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第3条规定：“二人以上共同故意或者共同过失致人损害，或者虽无共同故意、共同过失，但其侵害行为直接结合发生同一损害后果的，构成共同侵权，应当依照民法通则第一百三十条规定承担连带责任。二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。”《解释》第5条规定“赔偿权利人起诉部分共同侵权人的，人民法院应当追加其他共同侵权人作为共同被告。赔偿权利人在诉讼中放弃对部分共同侵权人的诉讼请求的，其他共同侵权人对被放弃诉讼请求的被告应当承担的赔偿份额不承担连带责任。责任范围难以确定的，推定各共同侵权人承担同等责任。 人民法院应当将放弃诉讼请求的法律后果告知赔偿权利人，并将放弃诉讼请求的情况在法律文书中叙明。”的规定来处理。对于复杂的诉讼当事人主体的确认时，要求责任人承担连带赔偿责任时，赔偿权利人必须把这些共同侵权人都列为共同被告，如果未列为共同被告的，人民法院必须追加共同侵权人参与共同诉讼。这种诉讼是必要的共同诉讼，不可遗漏共同被告。而且，共同侵权人之间尽管存在着责任分担比例的问题，但对受害人却共同承担连带赔偿责任，《解释》的规定不仅更加符合侵权法理论，也从实际上加强了对受害人的保护。
四、交通事故损害赔偿之工伤赔付
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条规定 依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。
因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。
《解释》这一规定意味着的凡已参加或应当参加工伤保险的人因工伤事故遭受人身损害的，只能依照《工伤保险条例》的规定处理。
对于企事业单位员工而言，如果在履行职务，或出差期间发生交通事故，应当依法进行工伤认定，一但认定为工伤，其人身损害赔偿只能由所在单位参保的社保机构进行工伤保险赔付，而不能获得《解释》规定的民事赔偿，也不能获得双重赔偿。
值得注意的几个问题：
1、工伤认定只要符合《工伤保险条例》与《工伤认定办法》的程序，即为工伤。而不要求伤者是否有过错。例如，某司机被企业派遣，送该企业业务员、财务人员三人前往外地催讨货款，途中发生了交通事故，经交警机关认定为与事故中对方车辆司机负同等责任，此时，该司机仍应当认定为工伤。
2、在这一案例中，该司机等三名企业员工均不同程度的受伤，其中坐在副驾位子上的业务员在事故中死亡。按照《解释》第12条第2款的规定，该三名员工以及其亲属不能向该司机要求人身损害赔偿，也只能按照《工伤保险条例》规定享受工伤赔付。
3、在这一案例中，该司机与其他三名企业员工可以依据《解释》第12条第2款的规定，向事故中的司机或司机所在单位要求人身损害赔偿。但如何适用《解释》第12条第2款存在着司法解释未明确规定与司法实践难于裁判的尴尬情形。主要原因是：1、由于该企业四名员工人身损害损失赔偿均由社保机构支付，这一项就不应计入总损失金额中；2、对方应当承担的赔偿金额不能超过事故总损失金额的一半，那么该企业已应承担一半，实际形成了“过失相抵”，至少是赔偿数额相抵；3、对四名企业员工索赔请求而言，是双重赔偿，还是补充赔偿，最高人民法院在《解释》公布了近一年期间内，没有给出任何说法，这一问题基层人民法院根本无法可依。
五、事业单位工作人员之交通事故损害赔偿之工伤赔付
交通事故每日每时无不发生，对于企业、公司或其他经济组织的员工发生交通事故赔偿从其《工伤保险条例》。但对于事业单位员工发生交通事故人身损害赔偿就比较麻烦了。其原因有三：1、《工伤保险条例》有明确规定，适用于事业单位的规定另行制定，而《工伤保险条例》施行即将一年，其规定仍未有任何出台的迹象，事业单位自然无法可依，无规可从。2、事业单位目前没有工伤认定的机构；3、国家目前尚未出台国家事业单位参加社保的统一政策。对于事业单位目前只有唯一的一条路可走，即自行参加社保工伤保险，否则发生了交通事故以及工伤事故只能按国家现行事业单位福利待遇政策处理。
六、受害人过错的处理
《民法通则》第131条规定：“受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任”，这就是所谓的“过失相抵”，它同样民事审判实践中存在问题最多的方面之一。过失相抵作为确定赔偿数额的方法不仅适用于过错责任，同样也适用于无过失责任。从法理上讲，在民法的过错责任中，受害人自己具有过错（又称：混合过错）时可能会影响到侵权人是否承担责任的问题，同时也可以影响到承担责任的多少问题。在无过失责任中，过失相抵作为当事人具有过错的法律后果，只能使侵权人减轻赔偿损失的数额，也就是说解决的是赔偿多少的问题。但一般表现为赔偿数额上的相抵，至少这对当事人非常重要，也非常现实，有利于更好地维护当事人的利益。
在交通事故同等责任时，法庭就会让机动车一方赔偿其50%；机动车一方承担主要责任时，一般都为赔偿70%、80%甚至90%；承担次要责任时一般都为赔偿40%或30%；原则上机动车一方赔偿较多损失，这是因为我国目前没有关于过失相抵尺度的法律规定或司法解释。《解释》第2条第2款的规定：“适用民法通则第一百零六条第三款规定确定赔偿义务人的赔偿责任时，受害人有重大过失的，可以减轻赔偿义务人的赔偿责任。”明确规定了只有在受害人有“重大过失”的才“可以”减轻赔偿义务人的赔偿责任。至少什么是“重大过失”司法解释没有下文。从责任实质从讲，民事责任是实际存在的，而不存在相抵减轻责任的问题，归责原则所决定的是应否承担责任的问题，过失相抵所解决是减轻赔偿及其多少的问题，特别是在实践操作中如果持“相抵减轻责任”这样的观点，将直接影响归责认定，具有十分严重的危险性。如果有一套完整规定来解决过失相抵的比例基准或标准，这种危险性将减少与扼制。
基于我国《民法通则》的条款过于简单，长期以来交通事故处理的法律法规处于不系统、散布，甚至相互之间存在严重冲突的状态，司法实践又急需操作规则，无法等待最高人民法院对法学理论进行深入研究，致使相关司法解释总滞后，相关制度未能建立、完善与配合，这些都会直接影响到交通事故损害赔偿案件的处理，必然直接、间接地影响到交通事故当事人各方的利益，同时也会影响到社会、经济及相关产业的健康发展。虽然目前有了最高人民法院的司法解释，公安交警部门也适用该司法解释，处理交通事故损害赔偿实行了相对统一的标准，但我国有关交通事故处理的各种机制与法律制度的建立与完善道路仍相当漫长。
我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(九)
我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(八)
我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(七)
西宁市人民政府关于印发西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作实施细则的通知
青海省西宁市人民政府
西宁市人民政府关于印发西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作实施细则的通知
宁政〔2007〕76号
各区、县人民政府，市政府各局、委、办：
《西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作实施细则》已经2007年7月16日市政府第5次常务会研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
西宁市人民政府
二○○七年七月十八日
西宁市城镇居民基本医疗保险
试点工作实施细则
（试行）
第一章 总 则
第一条 为建立覆盖城镇居民的基本医疗保险制度，实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的目标，提高居民健康水平，促进社会公平，构建和谐西宁，根据《青海省开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》和《青海省城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案》，结合我市实际，制定本细则。
第二条 城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、政府及社会多方筹资，与城镇经济社会发展水平、城镇居民承受能力和医疗费用相适应的，以住院统筹为主，兼顾门诊医疗的互助共济制度。
第三条 城镇居民基本医疗保险试点坚持城镇居民自愿参加、多方筹资、权利与义务对等、以收定支、收支平衡、保障适度、民主监督、注重促进社区卫生事业发展和与其它形式的医保救助制度相结合。实行市级统筹，市、区两级管理和核算的原则。
第四条 区（县）、街道办事处（镇）要把城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展规划和年度目标管理、党政干部绩效考核内容，加强领导，统筹安排，认真组织实施。
第五条 本行政区域内，凡从事城镇居民基本医疗保险管理、服务的单位及参加城镇居民基本医疗保险的个人，必须遵守本细则。
第二章 保险范围 参保对象 权利和义务
第六条 保险范围：实行住院统筹与门诊统筹相结合的模式。以补助住院费用为主，适当补助门诊费用。
第七条 参保对象：具有西宁市城镇户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成年人、老年人、大中专院校在校学生、职工家属、无业人员、转为城镇户籍的农民以及城镇其他非从业人员，均可参加城镇居民基本医疗保险。
城镇居民家庭中符合参保对象条件的成员要以户为单位参加居民医保，不能选择性参加。
已就业的或参加职工医保的或中途退出职工医保的城镇居民不能参加居民医保。
已参加居民医保的城镇居民就业后，可继续享受居民医保至当年底，从第二年起参加职工医保。
农民转为城镇居民后，可以从下一年度起参加居民医保。
大中专院校学生毕业后，户籍仍在本地，未就业者，以城镇居民身份参加居民医保。就业后，从第二年起参加职工医保。
中小学生、幼儿在户籍所在地参加居民医保。
第八条 凡符合上述条件的城镇居民、中小学生持户口薄、身份证到户籍所在地社区居委会申请登记，经审核确认参加城镇居民基本医疗保险的居民由区（县）经办机构发给《城镇居民基本医疗保险证》。居民凭《城镇居民基本医疗保险证》就诊并享受城镇居民基本医疗费用补助。运行年度内不办理中途补、退手续。
第九条 参保者的权利与义务。享受规定的基本医疗卫生服务和医药费用补偿，监督基本医疗保险基金的使用和管理；遵守基金管理的规章制度，按时足额缴纳个人参保金。
第三章 组织管理
第十条 西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作在市、区（县）政府的领导下，在市、区（县）、街道办事处（镇）成立由政府主要领导为组长（主任），卫生、宣传、发改、财政、民政、劳动保障、教育、公安、计生、审计、统计、药监、编办、文广、工会、残联等部门负责同志参加的城镇居民医保工作领导小组（管理委员会）和办公室，社区居委会设立管理小组。
市卫生行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险试点工作的组织、协调、审核、监督管理工作。
区（县）卫生行政部门负责本辖区城镇居民基本医疗保险试点业务及管理工作，经办机构与新型农村合作医疗经办机构合署办公，承担城镇居民基本医疗保险试点工作职责。
市、区（县）财政部门负责本级城镇居民基本医疗保险基金的筹集、配套，并制定相应财务管理办法，确保专款专用，基金运行安全。
各成员单位在各自职责范围内做好城镇居民基本医疗保险试点工作。
第十一条 各级经办机构及其工作人员按照有效整合和利用现有资源、精简、效能的原则，在本级政府公务员或事业编制内调剂解决。
市城乡基本医疗管理中心配备工作人员8名，从市本级事业编制调整解决，其中卫生专业人员5名，财会专业人员2名，计算机专业人员1名。
各区（县）城乡基本医疗管理办公室配备工作人员4名，从区（县）本级政府机关公务员编制调整1名，事业编制调整3名，其中卫生专业人员1名，财会专业人员2名。
各街道办事处（镇）城乡基本医疗管理办公室设专职工作人员2名，从区（县）本级事业编制调整解决，其中卫生专业人员1名，财会专业人员1名。
人员经费和办公经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民基本医疗保险基金中支取。各级经办机构工作经费按参保人数每人1.5元的标准安排，由区（县）财政按参保人数人均1元列入财政预算；市级财政按参保人数人均0.5元标准列入预算。
第十二条 市城乡居民基本医疗管理中心职责：
（一）在市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组的领导下，负责全市城镇居民基本医疗保险的组织管理工作；
（二）拟定全市城镇居民基本医疗保险试点发展规划；
（三）指导区（县）做好城镇居民基本医疗保险试点工作的宣传、发动工作；
（四）负责检查、指导和监督全市城镇居民基本医疗保险试点实施工作；
（五）组织、协调、解决城镇居民基本医疗保险试点工作中的具体问题；
（六）负责收集、整理、分析全市城镇居民基本医疗保险信息的统计、汇总和上报；
（七）负责调查、总结和汇报城镇居民基本医疗保险工作。
第十三条 区（县）城镇居民基本医疗保险管理办公室职责：
（一）在区（县）城镇居民基本医疗保险管理委员会的领导和上级城镇居民基本医疗保险管理机构的指导下，负责全区（县）城镇居民基本医疗保险的业务管理工作；
（二）拟订全区（县）城镇居民基本医疗保险的实施细则、管理制度和有关规范，制定具体措施；
（三）负责协调有关部门，宣传城镇居民基本医疗保险工作；
（四）协调有关部门筹集基本医疗保险基金，负责基金的使用和管理；
（五）负责检查、指导和监督全区（县）城镇居民基本医疗保险工作；
（六）负责审核、支付参保居民的医药费用；
（七）负责组织、协调、解决城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；
（八）负责收集、整理、分析城镇居民基本医疗保险信息的统计、汇总和上报；
（九）负责调查、总结和汇报城镇居民基本医疗保险工作；
（十）负责街道办事处（镇）、社区居委会城镇居民基本医疗保险工作人员的培训。
第十四条 街道办事处（镇）城镇居民基本医疗保险管理办公室职责：
（一）在辖区城镇居民基本医疗保险管理委员会的领导下，负责辖区城镇居民基本医疗保险的具体管理工作；
（二）负责参保居民参保金的筹集工作；
（三）负责表、册、账、证的登记和管理；
（四）负责向上级反馈信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。
第十五条 西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组各成员单位职责。
（一）市卫生局
1、负责城镇居民基本医疗保险的综合管理和协调；
2、制定城镇居民基本医疗保险试点工作规章制度；
3、对经办机构执行城镇居民基本医疗保险政策规定和管理制度的情况进行检查督导；
4、对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险规章制度和提供医疗服务情况进行监督检查，规范服务；
5、推广城镇居民基本医疗保险试点工作，做好城市社区卫生服务体系建设；
6、及时研究分析和解决城镇居民基本医疗保险运行中存在的问题；
7、收集、汇总、统计、分析城镇居民基本医疗保险信息并及时上报；
8、定期向市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组、上级卫生行政部门汇报城镇居民基本医疗保险试点工作运行情况等。
（二）市委宣传部
配合做好城镇居民基本医疗保险的宣传、舆论监督工作。
（三）市发展和改革委员会
负责将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划，促进城市卫生基础设施建设，完善城市医药价格监督管理。
（四）市财政局
1、负责城镇居民基本医疗保险基金管理，监督城镇居民基本医疗保险基金使用情况；
2、依据省政府规定，安排本级财政城镇居民基本医疗保险补助资金预算，向上级财政申请城镇居民基本医疗保险补助资金，监督区（县）财政落实城镇居民基本医疗保险补助资金；
3、合理安排本级城镇居民基本医疗保险经办机构的人员经费、工作经费预算，保障工作需要。
（五）市民政局
1、确定城镇居民最低生活保障对象；
2、按照省政府的规定资助其参加当地城镇居民基本医疗保险。
（六）市劳动和社会保障局
确定并提供参加城镇职工基本医疗保险的人员名单。参与做好城镇居民基本医疗保险信息系统建设。
（七）市教育局
积极宣传城镇居民基本医疗保险政策，配合做好城镇居民基本医疗保险的学生人数及相关数据核定等工作。
（八）市公安局
配合做好城镇居民人口数据、户籍审定、核定等工作。
（九）市人口和计划生育委员会
配合做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作。对城镇居民中独生子女家庭参加城镇居民基本医疗保险的按照省、市政府有关规定给予一定的资助。
（十）市审计局
负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的审计，提交审计报告。
（十一）市统计局
核定和提供全市城镇居民人口数据。
（十二）市食品药品监督管理局
负责做好城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的药品监督与管理。
（十三）市机构编制管理办公室
研究全市城镇居民基本医疗保险机构设置和编制数额，审核市城镇居民基本医疗保险管理机构职责、人员编制、内设机构，指导、协调各区（县）城镇居民基本医疗保险管理机构编制工作。
（十四）市文化广播电视局
积极宣传城镇居民基本医疗保险政策。
（十五）市总工会
组织各级工会组织配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传等工作。
（十六）市残联
组织各级残联确定城镇居民中重度残疾人员对象。按照省政府的规定资助其参加当地城镇居民基本医疗保险。
第四章 基金筹集
第十六条 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费、政府资助和社会多方筹资相结合的筹资机制。个人缴费按不同的年龄段实行不同的筹资标准。政府补助资金分级按比例分担。个人承担费用，每年度缴纳一次。
筹资标准。年人均筹资标准为160元。个人缴费和各级政府补助资金按照以下标准执行：
（一）18岁以下居民每年每人缴纳80元，各级政府补助80元。其中省财政补助56元，市、区（县）财政各补助12元；
（二）全日制大中专院校在校学生每年每人缴纳80元，政府补助80元。按隶属关系，财政分级承担；
（三）19-59岁男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元，各级政府补助50元。其中省财政补助35元，市、区（县）财政各补助7.5元；
（四）60岁以上男性居民和55岁以上女性居民每年每人缴纳60元，各级政府补助100元。其中省财政补助70元，市、区（县）财政各补助15元。
第十七条 筹资方式。城镇居民基本医疗保险筹资工作由市、区（县）政府统一组织实施，街道办事处（镇）、社区居委会承担筹资的具体工作。
（一）城东区（含西宁[国家级]经济技术开发区）、城中区、城西区、城北区（含生物科技产业园区）实行市级统筹，市、区二级管理和核算；
（二）大通县、湟中县（含城南新区）、湟源县实行县级统筹，县级管理、核算；
（三）符合条件的城镇居民向所在地社区居委会提出申请，由社区居委会负责审核、确定参保人员身份和年龄，并进行分类注册登记。通知居民个人，以户为单位将参保金缴入指定国有专业银行。社区居委会、街道办事处（镇）汇总居民缴款凭证、注册登记表上报区级经办机构。区级经办机构依据注册登记表和缴款凭证确定各区（县）参保人数，申请本级财政补助。
区财政按照个人参保金到位情况，确定本级财政补助资金，划拨到区级经办机构。区经办机构将居民个人参保金和财政补助资金统一上缴市级经办机构。市经办机构统一上缴市级财政居民基本医疗保险基金专户。实行收支两条线管理。
市财政根据市级经办机构上缴的基本医疗保险基金到位情况，确定市级财政补助资金，转入市级财政居民基本医疗保险基金专户,同时申请省级补助资金。并将市级、省级资金到位情况及时通报市级城镇居民基本医疗保险经办机构，作为会计核算的依据。
县经办机构将个人参保金上缴到县财政居民基本医疗保险专户，县财政根据个人参保金到位情况，确定本级财政补助资金，转入本级财政基金专户，同时申请市级、省级补助资金。并将筹集资金到位情况及时通报县级城镇居民基本医疗保险经办机构，作为会计核算的依据。
第十八条 大中专院校在校学生按学年以院校为单位组织参保、建立注册登记，由学校代收参保金，交存指定国有专业银行后，向所在区城镇居民基本医疗保险经办机构汇交缴款凭证，由区城镇居民基本医疗保险经办机构按隶属关系申请财政补助，上缴市级城镇居民基本医疗保险经办机构。
政府补助资金按隶属关系由各级财政分级承担。
第十九条 区（县）收到参保金缴款凭证后，向缴费院校、居民出具由财政部门统一印制的专用票据。
第二十条 城镇居民按自然年度计算保险年度。
2007年保险年度从2007年9月1日起至2008年8月31日止。
2008年筹资时，一次性筹集当年9月1日至2009年12月31日的资金。
大中专院校在校生以每年9月1日至次年8月31日为保险年度。
城镇居民从当年缴纳参保金之日起在规定期限内享受基本医疗保险待遇。
第二十一条 城镇居民的年龄按照截止筹资当年10月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。
第二十二条 18岁以下中小学生（含超过18岁的在校生、婴幼儿）按户籍所在地缴纳参保金。
第二十三条 对纳入城镇居民最低生活保障（以下简称低保）的家庭和孤儿，个人缴费部分由民政部门代缴。由各区（县）民政部门向区（县）经办机构提交代缴对象名单，并将其个人承担的参保金从城市医疗救助基金中按代缴标准划拨到区（县）经办机构，由区（县）经办机构统一汇缴市经办机构、县财政专户。
第二十四条 鼓励企事业单位、合资、独资、民营企业为其职工家属、子女代缴全部或部分个人参保金。
第二十五条 各级政府补助资金纳入本级财政预算，由下而上逐级到位。
第二十六条 筹资时间。2007年，城镇居民收缴参保金时间为8月1日?8月31日，大中专院校学生收缴参保金时间为9月1日?10月20日。
2008年起参保金的收缴时间统一定为每年的9月1日?10月20日，收缴下一年度参保金。
第二十七条 基金分配。城镇居民基本医疗保险基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险储备基金三部分，分项建账，按项列支，结余基金按原项目结转下年继续使用。
（一）住院统筹基金，占总基金的75%，用于住院医药费用的补偿；
（二）门诊统筹基金，占总基金的20%，用于门诊医药费用的补偿；
（三）风险储备基金, 占总基金的5%，用于基金因其他风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。若当年使用风险基金，则在下年补足；
（四）城镇居民基本医疗保险试点工作运行一年后，根据评估结果，予以适度调整。
第五章 基金管理
第二十八条 市、区（县）级财政部门应当将城镇居民基本医疗保险基金存入国有专业银行，设立专用基金账户，实行专款专用，封闭运行。基金及利息全部用于城镇居民基本医疗保险的医药费用补偿，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用。
第二十九条 建立市、区（县）级财政部门、居民基本医疗保险经办机构、专业银行每月三方对帐制度。确保基金账账、账实相符。
第三十条 严格执行省财政厅、省卫生厅制定下发的城镇居民基本医疗保险的基金财务管理制度和会计核算办法。
第六章 基金使用
第三十一条 补偿范围。以补偿住院医药费用为主，适当补偿门诊医药费用。实行起付线、补偿比例、封顶线（最高补偿限额）和基本药物目录、诊疗项目目录以及定点医疗制度。
第三十二条 补偿标准。
（一）门诊医药费用补偿。居民医保门诊医药费用不设起付线。每次补助门诊医药费用的30%。每人每年累计最高补助额80元；
（二）住院医药费用。实行分级按比例补偿。起付线从社区卫生服务机构至市、省级医疗机构逐级增加；补偿比例从社区卫生服务机构至市、省级医疗机构逐级递减。
住院费用补偿标准：
起付线确定为省级医疗机构（含部队医院）450元、市级医疗机构350元、社区卫生服务中心（县级、一级医疗机构）250元。
补偿比确定为省级医疗机构（含部队医院）40%、市级医疗机构50%、社区卫生服务中心（县级、一级医疗机构）60%。
封顶线为30000元。
第三十三条 参保的低保人员住院费用按照居民医保规定补偿后，其余部分可以按照城市医疗救助的规定，在城市医疗救助基金中进行救助。具体方案依据省民政厅、省卫生厅另行制定的城市医疗救助管理办法结合西宁实际确定。
第三十四条 补偿结算方式。
（一）住院、门诊医药费用补偿结算方式：实行定点医疗机构垫付制。参保人员在定点医疗机构就诊住院后，按定点医疗机构规定预交医药费用，出院时定点医疗机构按补偿标准补偿，只收取个人承担的费用。
参保人员在定点医疗机构就诊的门诊费用，定点医疗机构按规定收取超定额费用。
补偿费用由定点医疗机构每月编制汇总报表向区（县）城镇居民基本医疗保险经办机构申请统一支付，区（县）城镇居民基本医疗保险经办机构审核定点医疗机构的支付申请后，各区报市城镇居民基本医疗保险管理机构复核，由市城镇居民基本医疗保险经办机构向市财政基金专户申请资金逐级下拨，各区城镇居民基本医疗保经办机构及时完成对定点医疗机构的费用支付；各县居民基本医疗保险经办机构对已审核的支付申请向县财政专户申请拨付。
（二）统筹区域以外住院、门诊医药费用结算方式：实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后，持有关凭据资料（收据、出院证、同意转外治疗手续等）到所辖区的区级城镇居民基本医疗保险经办机构申请补偿。市、区审报程序同前款规定。
在省内非定点医疗机构、省外医疗机构就医的门诊费用不予报销。
第三十五条 实行逐级就诊、转诊制度。参保居民患病后，持《西宁市城镇居民基本医疗保险证》、身份证（18岁以下持户口簿），首先到就近的定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊治疗的病人由社区卫生服务机构出具转诊证明，逐级转诊（急诊除外）。
急诊病人可先转院治疗，但须在2个工作日内向经办机构提交书面申请。
第三十六条 参加城镇居民基本医疗保险的居民外出务工，患病后必须在当地政府举办的乡级以上医疗机构中住院治疗，医疗费用先由自己垫付，二周内向参保地指定的报销机构备案，出院后持城市基本医疗保险证、出院证和费用票据及清单回参保地按规定报销。
第三十七条 医疗费用补偿范围：
（一）符合《青海省城镇居民基本医疗保险用药目录》规定的药品范围；
（二）符合《青海省城镇居民基本医疗保险诊疗项目目录》规定的补偿医疗项目；
（三）符合《青海省城镇居民基本医疗保险医用高值耗材目录》规定的补偿项目。
第三十八条 有下列情形之一的，不享受城镇居民基本医疗保险补偿：
（一）未按规定办理转诊手续发生的医药费用；
（二）《青海省城镇居民基本医疗保险基本诊疗项目》以外的医疗费用；
（三）在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（四）《青海省城镇居民基本医疗保险基本用药目录》以外的药费；
（五）按照规定不能报销的其他医药费用。
第七章 定点医疗机构管理
第三十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由市（县）卫生行政部门根据有关规定初审后，报省卫生厅确定，并签订服务合同，建立健全城镇居民基本医疗保险管理组织及管理制度，实行服务承诺和减免优惠服务政策，严格遵守城镇居民基本医疗保险各项规章制度，切实控制医药费用，为参保居民提供优质、经济的医疗卫生服务。
第四十条 实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保居民所在地定点社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种，经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。具体按照《青海省城市社区卫生服务机构双向转诊工作指导意见》（青卫妇社[2007]6号）执行。
转往省外就诊治疗的，应由省级（或三级）定点医疗机构提出转院意见，经市级城镇居民基本医疗保险经办机构审核同意后方可转院。
第四十一条 各级卫生行政部门要严格落实省卫生厅制定的定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。
第四十二条 定点医疗机构要严格遵守居民医保的相关制度和规定，执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录，严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。
第八章 监督管理
第四十三条 市、区（县）、街道办事处(镇)成立党委主要领导任组长，人大、政协、纪检领导和相关部门负责人以及居民代表、人大代表、政协委员、纪检干部组成的城镇居民基本医疗保险工作监督委员会，定期对城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理情况检查监督。
第四十四条 市、区（县）卫生行政部门、街道办事处（镇）建立城镇居民基本医疗保险工作举报投诉制度。对举报投诉应当及时调查处理，并在15个工作日内将调查处理情况通知举报投诉者。
第四十五条 市、区（县）卫生行政部门及其经办机构应当每季度通过新闻发布会、张榜公示、报纸、电视等方式向社会公示城镇居民基本医疗保险基金的收支情况、医药费用支付标准、补偿对象及数额，保障参保人的参与、知情和监督的权利。
第四十六条 实行城镇居民基本医疗保险基金定期财务检查制度。财政部门定期检查城镇居民基本医疗保险基金使用运行情况。
第四十七条 实行城镇居民基本医疗保险基金定期审计制度。审计部门将城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况纳入年度审计计划，实施专项审计，并向本级政府和上一级审计机关报告审计结果。
第四十八条 各级卫生行政部门及其城镇居民基本医疗保险经办机构对城镇居民基本医疗保险试点工作、运行情况、工作效能等每年进行1-2次专项考核评估，并定期向本级监督委员会报告工作。
第九章 奖 惩
第四十九条 市、区（县）、街道办事处(镇)城镇居民医保试点工作领导小组（管委会）、经办机构负责对城镇居民基本医疗保险工作组织考核。对城镇居民基本医疗保险工作做出突出贡献的单位和个人，由政府予以表彰。
第五十条 在城镇居民基本医疗保险补助资金中弄虚作假的，依法追究主要负责人的责任。
第五十一条 城镇居民基本医疗保险管理人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十二条 定点医疗机构虚开发票、出具假证明，以及违规调整城镇居民基本医疗保险补偿项目、价格，留滞超出自身服务能力的病种患者、延误病情的，可视其情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或者取消其定点资格；情节严重的，由有关部门依法追究其法律责任。
第五十三条 伪造、涂改基本医疗保险有关票证，或者将基本医疗保险证件转借他人骗取补偿的，应当依法将补偿费用追回，并取消该参保者当年补偿资格。
第十章 附 则
第五十四条 各县卫生行政部门应当根据本《细则》制定本县实施细则，经市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组审核后报省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组审定，由本级人民政府批转实施。
各区依据本《细则》制定工作安排，报市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组审核后，由区政府批转实施。
第五十五条 本实施《细则》由市政府颁布实施。
第五十六条 本实施《细则》由市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室负责解释。
第五十七条 本实施《细则》自发布之日起施行。
