国土资源部、财政部关于加快编制和实施土地整治规划大力推进高标准基本农田建设的通知
国土资源部 财政部
国土资源部、财政部关于加快编制和实施土地整治规划大力推进高标准基本农田建设的通知
国土资发〔2012〕63号
各省、自治区、直辖市及计划单列市国土资源主管部门、财政厅（局），新疆生产建设兵团国土资源局、财务局：
党中央、国务院高度重视土地整治工作，明确提出“要推进农村土地整治，加快农村土地整理复垦，着力提高耕地质量建设，大规模建设旱涝保收高标准农田，夯实农业现代化基础”。按照国务院关于“制定并实施全国土地整治规划，加快建设高标准基本农田，力争‘十二五’期间再建成4亿亩旱涝保收的高标准基本农田”的要求，国土资源部会同国务院有关部门编制了《全国土地整治规划（2011～2015年）》（以下简称《全国规划》），并经国务院批准印发各地实施。为了贯彻落实《全国规划》，确保4亿亩高标准基本农田建设等目标任务的实现，迫切需要加快编制和实施地方各级土地整治规划，大力推进土地整治特别是旱涝保收高标准基本农田建设。现就有关事项通知如下：
一、充分认识编制和实施土地整治规划，大力推进高标准基本农田建设的重要意义
土地整治是优化土地利用结构、促进耕地保护、提高节约集约用地水平的重要手段，是统筹经济社会发展和土地资源保护、落实最严格土地管理制度的重要举措。大力推进土地整治，加快建设4亿亩旱涝保收高标准基本农田，是国务院赋予地方各级人民政府、国土资源部及国务院相关部门的重要职责，是当前各级国土资源管理部门服务“三农”、保障和促进经济社会又好又快发展的首要任务。各级国土资源管理部门和财政部门务必高度重视、提高认识，千方百计做好工作，全力推进土地整治和高标准基本农田建设。
土地整治规划是开展土地整治和建设旱涝保收高标准基本农田的基本依据，是保障土地整治科学、有序开展的重要前提。各级国土资源管理部门和财政部门要充分认识编制和实施土地整治规划的重要性和紧迫性，在地方人民政府的领导下，会同有关部门，精心组织、周密部署，加快推进地方各级土地整治规划编制，切实落实《全国规划》确定的土地整治目标任务。
二、加快推进各级土地整治规划编制，切实提高规划的科学性、可行性和可操作性
《全国规划》提出了土地整治的方针政策和总体目标，明确了4亿亩旱涝保收高标准基本农田建设任务，确定了土地整治的重点区域、重大工程和示范建设任务。地方各级土地整治规划，要以促进农业现代化和城乡统筹发展为出发点和落脚点，以建设4亿亩高标准基本农田为重点，统筹安排农田和村庄土地整治、损毁土地复垦和宜耕后备土地开发，同时，安排好城乡建设用地增减挂钩、工矿废弃地复垦调整利用、低丘缓坡荒滩土地开发利用、旧城镇旧厂矿改造和城市土地二次开发等各项活动，逐级分解《全国规划》确定的目标任务。工矿废弃地集中的县（市、区），可结合实际组织编制土地复垦专项规划。
省级规划重点分解下达土地整治特别是高标准基本农田建设任务，确定重点工程和投资方向；市级规划重点提出土地整治的规模、结构和区域布局，分解落实高标准基本农田建设任务，确定重点项目和资金安排;县级规划重点确定土地整治和高标准基本农田建设的项目、布局和工程措施，明确实施时序，提出资金安排计划。规划编制所需经费由同级财政部门安排。
土地整治规划编制，要以土地利用总体规划为依据，并做好与城乡建设、农业发展、产业布局、水利建设、生态环境保护等相关规划的协调衔接；要按照有关技术规范的要求，充分利用已有土地调查研究成果，摸清各类土地资源特别是高标准基本农田现状，科学分析土地整治潜力，深入开展重大专题研究，为规划编制奠定坚实基础；要坚持自上而下、上下结合，坚持公众参与、科学决策，切实做好规划协调论证，广泛征求专家和公众意见。
本次土地整治规划以2010年为规划基期，以2015年为规划目标年，展望到2020年。规划成果报经上一级国土资源管理部门审核，并做好衔接后，由同级人民政府批准，报上一级国土资源管理部门备案。省级土地整治规划编制工作要在2012年6月前完成，市、县级土地整治规划要在2012年年底前全面完成。没有编制土地整治规划的，不得安排土地整治项目。
三、抓紧编制年度计划和实施方案，落实好高标准基本农田建设任务
要按照编制规划、制定计划、安排项目统一部署并同步推进的要求，以高标准基本农田建设为重点，抓紧制定和分解下达年度计划，编制实施方案，安排落实项目，确保按时、保质、全面完成各项土地整治任务。
国土资源部会同财政部每年依据《全国规划》总体安排，按照统筹兼顾、突出重点、先易后难、分类实施的原则，综合考虑各省（区、市）基本农田数量和质量状况、土地整治资金征收入库情况，以及土地整治重大工程和示范省建设布局、高标准基本农田示范县安排情况，制订全国高标准基本农田建设计划，下达各省（区、市）年度高标准基本农田建设任务。《2012年全国高标准基本农田建设计划》见附件。
各省（区、市）要依据《全国规划》和全国高标准基本农田建设年度计划，结合土地整治规划编制和基本农田划定，应用第二次土地调查基本农田上图及农用地分等定级等成果，在全面摸清已建成和通过不同整治措施能够达到《高标准基本农田建设规范（试行）》（以下简称《建设规范》）要求的各类基本农田面积的基础上，综合考虑建设条件和资金保障能力等，制订高标准基本农田建设年度实施方案，分解落实国家下达的年度计划。实施方案分解落实年度计划要坚持“相对集中，连片推进”原则，建一片成一片，避免因分散建设影响高标准基本农田生产经营效果。已建成的高标准基本农田不得充作新建任务。
实施方案要落实年度高标准基本农田建设的目标任务，明确通过各级各类土地整治项目及各种途径能够建成高标准基本农田的面积，落实高标准基本农田示范县及具体建设任务，并对资金需求进行合理测算，提出具体保障措施。各省（区、市）在资金分配和项目安排时，要重点向高标准基本农田示范县倾斜。各省级国土资源主管部门应在2012年6月底前把本年度实施方案报部，以后每年2月底前报当年度的实施方案。
四、以土地整治重大工程和示范省建设为重点，扎实推进高标准基本农田建设
各地要按照土地整治规划和实施方案，以建成高标准基本农田作为主要目标，以土地整治项目为载体，着力推进土地整治示范省、土地整治重大工程和高标准基本农田示范县建设，打造土地整治和高标准基本农田建设示范项目，充分发挥典型示范和带动作用。要加快推进在建的土地整治重大工程和示范省建设，土地整治重大工程要按照规定的期限加快实施，土地整治示范省建设要按照部省协议要求在2012年内按时保质保量完成，并认真做好总结验收等工作。今年，各地要以高标准基本农田建设为引领，在认真总结评估116个示范区工作的基础上，重点做好500个示范县特别是已纳入土地整治重大工程和示范省建设范围的市县土地整治项目安排和工程组织实施，按照《建设规范》要求和“缺什么、补什么”的原则，抓紧实施一批新的以高标准基本农田建设为重点的土地整治项目，并同步准备下一批项目，滚动开展高标准基本农田建设。项目安排优先考虑建设条件好、地方积极性高、项目实施进展快的地区。
各级各类土地整治项目必须严格执行《建设规范》及有关工程建设和预算定额标准，认真做好项目立项审批、规划设计、工程实施、资金使用、竣工验收等工作。鼓励各地积极探索高标准基本农田建设的实施方式，在强化政府主导和完善制度、明确责任、监管到位的前提下，优化、简化项目申报和前期工作程序。有条件的地方，省级国土资源主管部门可会同财政部门制定具体办法，探索“以补代投、以补促建”，鼓励农村集体经济组织和农民依据土地整治规划开展高标准基本农田建设。对确需通过招投标方式确定施工单位的，要严格履行程序，并把施工单位能否安排当地农民参与工程项目实施作为综合评标条件之一。
五、加强土地整治中的权属管理，维护好农民群众合法权益
各地在实施农村土地整治项目中，要按照中央有关充分尊重农民意愿、切实维护农民权益的要求，认真做好地籍调查和权属管理工作。
土地整治前，要按照确权在先的原则，做到四至界址清楚、地类面积准确、权属手续合法，没有产权纠纷。土地整治中，整治项目涉及土地权属调整的，要在尊重权利人意愿的前提下，及时编制、公告和报批土地权属调整方案，组织签订权属调整协议，并确保调整结果公开、公平、公正，切实维护当事人的土地权益，促进社会和谐稳定。土地整治完成后，要根据权属调整方案和调整协议，依法确定土地所有权、使用权等土地相关权利，及时办理变更登记手续，更新地籍调查等相关图件、数据库和统计台帐，建立新的地籍档案并上图入库，确保地籍信息系统的现势性和完整性。
六、采取有力措施，确保高标准基本农田建设等各项任务的完成
（一）加强组织领导。地方各级国土资源管理部门和财政部门要主动争取地方党委、政府的支持，在地方政府统一领导下，加强与发展改革、农业、水利、农业综合开发等机构沟通协调，调动各方面积极性，建立“政府主导、农村集体经济组织和农民为主体、国土搭台、部门参与、统筹规划、整合资金”的工作机制，合力推进土地整治规划编制、实施和高标准基本农田建设工作。
（二）落实资金保障。在保持现有渠道和用途不变的前提下，以新增建设用地土地有偿使用费（以下简称“新增费”）为主体，引导和聚合相关涉农资金，共同投入高标准基本农田建设，发挥综合效益。中央分成新增费按照“集中资金，重点投入”的原则，支持各地开展高标准基本农田建设，并在分配时与各地上年度高标准基本农田建设计划执行情况挂钩。使用新增费开展高标准基本农田建设，可不受有关新增耕地率规定的限制。要结合土地流转，鼓励民间资金投入高标准基本农田建设，不断拓宽资金渠道。
（三）加强信息化管理。要按照国土资源遥感监测“一张图”和综合监管平台建设的总体部署，同步建设土地整治规划与实施管理数据库。要充分利用农村土地整治监测监管系统，对高标准基本农田建设情况进行集中统一、全面全程监管，在线实时报备工作，切实做到底数清、情况明、数据准、现势性强。要会同有关部门做好高标准基本农田质量监测和绩效评价，将高标准基本农田建设的年度完成情况纳入年度耕地保护责任目标考核内容，并根据考核情况实行奖优罚劣。
（四）强化高标准基本农田建后管护。各级国土资源管理部门要明确高标准基本农田管护主体，落实管护责任，对已建成和新建的高标准基本农田及时划界、设立标志、上图入库，实行永久保护。要充分利用农用地分等定级、土地质量地球化学评估等成果，对建成的高标准基本农田进行质量等级评定。
（五）正确引导社会舆论。要充分运用各种宣传媒体，加大对土地整治规划编制、实施和重大示范项目、高标准基本农田建设的宣传力度，及时解读相关文件和工作方案，总结宣传典型经验和先进事迹，营造良好的舆论氛围。
二○一二年四月六日
附件：
2012年全国高标准基本农田建设计划.doc
附件：
2012年全国高标准基本农田建设计划
地 区 基本农田建设任务（万亩）
全 国 10000
北 京 30
天 津 60
河 北 572
山 西 172
内蒙古 318
辽 宁 315
其中：大连 28
吉 林 274
黑龙江 712
上 海 41
江 苏 660
浙 江 323
其中：宁波 35
安 徽 600
福 建 48
其中:厦门 1
江 西 311
山 东 981
其中：青岛 67
河 南 842
湖 北 600
湖 南 419
广 东 468
其中：深圳 1
广 西 374
海 南 57
重 庆 120
四 川 510
贵 州 120
云 南 268
西 藏 7
陕 西 264
甘 肃 147
青 海 30
宁 夏 74
新 疆 283
其中：兵团 63
中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）
卫生部 国家中医药管理局
卫生部国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○二年八月二十三日
中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十八条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十九条 入院记录的要求及内容：
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
第二十条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十三条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十四条 病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十五条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十二条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
采取中医护理措施应当体现辨证施护。
第四章 其他
第三十四条 住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十六条 民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。
第三十七条 本规范自2002年9月1日起施行。国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。
